• پرسشنامه کودک و نوجوان

    این فرم جهت تنظیم رژیم غذایی برای کودکان و نوجوانان تهیه و در به کلینیک قرار داده شده است. خواهشمند است جهت تنظیم رژیم غذایی مناسب و یا اختصاص زمان مشاوره به تمامی سوالات به دقت پاسخ دهید و شماره تلفن و ادرس ایمیل خود را به دقت وارد نمایید.


    *
    نام و نام خانوادگی کودک یا نوجوان

    *
    تاریخ تولد کودک یا نوجوان
    مثلا 98/01/01

    *
    جنس


    وزن هنگام تولد
    مثلا ۳ کیلوگرم و ۲۰۰ گرم

    *
    وزن فعلی
    مثلا 8 کیلوگرم

    *
    قد فعلی به سانتی متر
    مثلا 76 سانتی متر

    *
    آیا کودک یا نوجوان بیماری خاصی دارد؟


    اگر بله چه بیماری و برای این بیماری چه دارویی مصرف می کند

    چنانچه کودک یا نوجوان شما در طول 3 ماه گذشته آزمایش داشته است ، تصویر آن راپیوست و ارسال کنید
     
    ارسال فایل

    *
    شکایت اصلی شما از وضعیت تغذیه ای کودک یا نوجوانتان چیست؟
    برای تمام موارد تنظیم رژیم غذایی لازم نیست و ممکن است برای برطرف شدن مشکل؛ شما تنها به مشاوره نیاز داشته باشید

    *
    وعده های غذایی یک روز کودک را علامت بزنید.
    وعده هایی که چیزی نمی خورد را انتخاب نفرمایید.






    *
    برای صبحانه چه مواد غذایی و به چه مقدار می خورد؟
    مثلا یک چهارم نان لواش+چای شیرین شده با دوقاشق چایخوری شکر

    *
    برای میان وعده
    اگر میان وعده دارد چه زمانها و چه مواد غذایی با چه مقدار مصرف می کند

    *
    ناهار
    تمام مواد غذایی که در وعده ناهار می خورد و مقدار هرکدام از آنها را بنویسید

    *
    برای وعده شام چه غذاهایی می خورد ؟به چه مقدار؟
    مثلا اگر شام نمی خورد ذکر کنید

    چه غذاهایی را دوست ندارد؟
    هم مواد غذایی مثل شیر یا تخم مرغ هم غذاهایی مثل خورش یا آش نام ببرید

    هر توضیح اضافی که لازم می دانید در این قسمت بنویسید.

      
    شماره همراه (اختیاری) :
    لطفا شماره همراه خود را وارد کنید.


    آدرس ایمیل (اختیاری) :
    لطفا آدرس ایمیل خود را وارد کنید.


    کد امنیتی :
    لطفا کد امنیتی نمایش داده شده در شکل فوق را وارد کنید.
     

    مبلغ قابل پرداخت : 500000 ریال




     
  • رژیم درمان شما سرکار خانم عالمه حریری فر 

    کارشناس ارشد تغذیه و رژیم درمانی


     رژیم درمان شما سرکار خانم ماریا فروتن

    کارشناس ارشد تغذیه و رژیم درمانی

عضویت در خبرنامه

جهت عضویت در خبر نامه ایمیل خود را در قسمت روبرو وارد کنید
شما بعد از عضویت در خبرنامه در هر زمان می توانید با وارد کردن ایمیل خود عضویتتان را لغو کنید
لینک های مفید خدمات الکترونیکی شبکه های اجتماعی تماس با ما
تهران خیابان سئول شمالی شهرک سئول خیابان نسترن کوچه دوم شرقی پلاک 2 طبقه اول
تلفن تماس 1 : 88037734 (+9821)
تلفن تماس 2 : 88037834 (+9821)
پست الکترونیک : behsite@gmail.com