رژیم درمانی

سلام این پرسشنامه برای دریافت اطلاعات سلامت و بیماری شما در به کلینیک تنظیم گردیده و بر اساس پاسخ های شما رژیم غذایی - درمانی توسط متخصص تغذیه و رژیم درمانی تنظیم می گردد. پس خواهشمندیم به سوالات با دقت پاسخ دهید و شماره تلفن تماس و ایمیل خود را بطور صحیح وارد نمایید تا در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر یا تعیین وقت مراجعه حضوری لازم ؛ بتوانیم با شما تماس بگیریم.


*
نام و نام خانوادگی

*
سن به سال

*
جنس


*
وزن فعلی به کیلوگرم

*
قد به سانتی متر

سابقه کدام بیماری را داریدو یا اکنون به کدام بیماری مبتلا هستید
رژیم در مانی بر اساس بیماری های انتخاب شده تنظیم می شود




















چه داروها و مکمل هایی مصرف می کنید؟
نام آنها را بنویسید و در صورتی که نام را نمی دانید عکس داروی اصلیتان را ارسال کنید.

عکس داروی اصلی را پیوست و ارسال نمایید
 
ارسال فایل

*
برنامه یک روز غذا یی خود را بنویسید
مثلا صبحانه یک تکه نان لواش 50 گرم یا اندازه یک قوظی کبریت پنیر یک عدد خیار و....تمام وعده ها و میان وعده ها را ذکر نمایید.

وعده اصلی غذایی شما کدام است؟ از چه غذاهایی خوشتان می اید و چه غذاهایی را دوست ندارید .ذکر کنید

*
میزان فعالیت روزانه شما چقدر است؟
منظور فعالیتی است که علاوه بر کارهای معمول زندگی انجام می دهید




*
تصویر نتیجه آزمایش هایی را که حدااکثر 3 ماه از انجام آنها گذشته است پیوست و ارسال نمایید
 
ارسال فایل

*
آیا دخانیات یا مشروبات الکلی مصرف می کنید؟


  
شماره همراه (اختیاری) :
لطفا شماره همراه خود را وارد کنید.


آدرس ایمیل (اختیاری) :
لطفا آدرس ایمیل خود را وارد کنید.


کد امنیتی :
لطفا کد امنیتی نمایش داده شده در شکل فوق را وارد کنید.
 

مبلغ قابل پرداخت : 500000 ریال