Beh Clinic




*
نام و نام خانوادگی

جنس

*
چند ساله هستید؟

وضعیت تاهل

*
مایل هستید کدام رژیم زیر را دریافت کنید؟

*
وزن فعلی به کیلوگرم

*
اندازه قد به سانتی متر

*
در حال حاضر به یکی از بیماری های زیر مبتلا هستید؟
در صورت پاسخ مثبت از لیست زیر بیماری را انتخاب کنیدو چنانچه ناچارید چند گزینه را انتخاب کنید اصلی ترین را در فرم انتخاب کرده و بقیه را در بخش توضیحات بنویسید.

در حال حاضر چه داروهایی مصرف می کنید
نام دارو و در صورت امکان مقدار مصرفی

*
برای صبحانه کدام مواد غذایی را مصرف می کنید؟
عادات غذایی.چنانچه ناچارید چند گزینه را انتخاب کنید اصلی ترین را در فرم انتخاب کرده و بقیه را در بخش توضیحات بنویسید.

*
میان وعده اول
بین صبحانه وناهار کدام مواد غذایی را استفاده می کنید؟چنانچه ناچارید چند گزینه را انتخاب کنید اصلی ترین را در فرم انتخاب کرده و بقیه را در بخش توضیحات بنویسید.

*
برای ناهار کدام غذا را ترجیح می دهید
غذایی را انتخاب کنید که بیشتر علاقه دارید؟چنانچه ناچارید چند گزینه را انتخاب کنید اصلی ترین را در فرم انتخاب کرده و بقیه را در بخش توضیحات بنویسید.

*
میان وعده دوم
به عنوان عصرانه کدام را مصرف می کنید؟

*
برای وعده شام معمولا کدامیک را مصرف می کنید؟
چنانچه ناچارید چند گزینه را انتخاب کنید اصلی ترین را در فرم انتخاب کرده و بقیه را در بخش توضیحات بنویسید.

در صورتی که توضیح بیشتری در مورد عادات غذاییتان دارید اینجا بنویسید.

درصورتی که دریافت رژیم ورزشی را انتخاب کرده اید به این سوالات پاسخ دهید
فعالیت یا رشته ورزشی شما چیست؟

در یک هفته چه مدتی به ورزش می پردازید؟
چند روز در یک هفته؟ چند بار در یک روز؟ چه مدت در هر بار؟

ارسال تصویر نتیجه آزمایشات
لطفا نتیجه آزمایش هایی ارسال شود که حداکثر دو هفته قبل از تاریخ درخواست رزیم انجام شده باشد  
ارسال فایل

  
شماره همراه (اختیاری) :
لطفا شماره همراه خود را وارد کنید.


آدرس ایمیل :
لطفا آدرس ایمیل خود را وارد کنید.


کد امنیتی :
لطفا کد امنیتی نمایش داده شده در شکل فوق را وارد کنید.
 

مبلغ قابل پرداخت : 250000 ریال