تناسب اندام-چاقی-لاغری

سلام این پرسشنامه برای دریافت اطلاعات شما به منظور تنظیم دقیق رزیم مورد نیازتان در به کلینیک طراحی و در این صفحه قرار داده شده است. خواهشمندیم به تمامی سوالات با دقت پاسخ داده و شماره تلفن و آدرس ایمیل خود را به دقت وارد نمایید تا در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر و یا تعیین وقت ویزیت برای مراجعه حضوری بتوانیم با شما تماس بگیریم.


*
نام و نام خانوادگی

*
جنس - سن به سال
مثلا آقا 25 ساله

*
وزن فعلی به کیلوگرم

*
قد به سانتی متر

*
آیا سابقه بیماری خاصی دارید؟ اگر بله نام ببرید

*
صبحانه چه می خورید؟
نمون های از یک صبحانه معمولی با مقدار مواد غذایی آن را بنویسید.مثلا نان سنگگ به اندازه یک کف ست

*
میان وعده می خورید؟ اگر بلی ماده غذایی، مقدار و زمان خوردن میان وعده را بنویسید
مثلا ساعت 10 صبح یک سیب

*
برای ناهار به طور معمول چه می خورید؟
تمام مواد غذایی که در وعده ناهار می خورید با مقدار آن را بنویسید.مثلا یک کفگیر برنج دو قاشق غذا خوری خورش سبزیو...

*
معمولا برای شام چه می خورید؟
مانند بخش ناهار توضیح دهید.

*
کدام وعده غذایی ؛ وعده ی اصلی شماست؟

*
میزان فعالیت روزانه شما چقدر است؟

*
مایل به دریافت رژیم غذایی از کدام متخصص ما هستید؟


  
شماره همراه :
لطفا شماره همراه خود را وارد کنید.


آدرس ایمیل :
لطفا آدرس ایمیل خود را وارد کنید.


کد امنیتی :
لطفا کد امنیتی نمایش داده شده در شکل فوق را وارد کنید.
 

مبلغ قابل پرداخت : 1000000 ریال